Intenzív terápiás kisokos

Brainstorming „ITO gyorstalpaló sebészkollégáknak” a 2020-as CoVid19-járvány kapcsán

Intenzív terápiás kisokos
Fordította: dr. Tóth Fruzsina
Lektorálta: dr. Martin Dénes
1001 orvosi szakfordító csoport, 2020.

Az  egyéni  védőfelszerelés  és  higiénia  jelentése  az  intenzív  osztály érzékeny területén:

  • Egyéni védőfelszerelés összeállítása (szemvédelem is!), FFP2-3 maszk, inkább dupla egyszer használatos kesztyű (a kiöltözéshez), vízlepergető egyszer használatos köpeny
  • Kézfertőtlenítés
  • Beöltözés a szoba előtt
  • Kiöltözés (a dupla egyszer használatos kesztyű segítségével) és hulladék eltávolítása a szobában
  • Kézfertőtlenítés

Eligazítás:

  • Katéterszettek (artériás kanül, CVC)
  • GE S6 UH-eszköz punkcióhoz (steril kezeléssel is) és diagnosztikához
  • Artériás vérnyomás/CVP  mérés  felépítése  és  alkalmazása  (beleértve: nullázás  és a nyomás transzducer pozicionálása)
  • Perfúzor
  • Infúziós pumpa
  • Draeger betegmonitor-rendszer
  • Defibrillátor
  • Lélegeztetőgép  cső-és  szűrőrendszerrel  (alapbeállítások:  FiO2-választás,  PEEP-választás, légzési frekvencia beállítása térfogat-vezéreltlélegeztetésben Marquet-és Draeger-gépeknél)
  • Lélegeztető zsákok és maszkok oxigéncsatlakozóval
  • Újraélesztő kocsi
  • Raktár, gyógyszer-és anyagszekrény

Skillek:

  • Artériás kanül behelyezése az a. radialisba és a. femoralisba Seldinger-technikával
  • Centrális vénás katéter a v. jug. internába (katéterbehelyezés UH-ellenőrzés mellett)
  • CPR végzése az intenzív osztályon-ismétlés
  • Betegvizsgálat és dokumentáció

Szervrendszerek vizsgálata és dokumentáció:

Dokumentáció:

  • mivel a betegadatkezelő  rendszer betanításatúl  drága  és  időigényes, ORBIS (*a forráskórházban használt kórházi információs rendszer) dokumentáció csak az orvosi viziteken
  • a  kézzel  írott  dokumentáció  bevezetése  a  „régi”  intenzíves  lázlapokon  (különös tekintettel a rendelt gyógyszerekre és vizsgálatokra)

Betegvizsgálat

  • Neurológia, fájdalomcsillapítás, szedálás
    o Általános neurológiai vizsgálat
    § az éberség, spontán és felszólításra történő mozgások megítélése
    §pupillareakciók megítélése§esetenként célzott neurológiai vizsgálat
    §adott esetben további diagnosztikus vizsgálatok (lumbálpunkció, EEG, koponya CT, neurológiai konzílium)
    o Szedálás(„S”edation)és fájdalomcsillapítás („A”nalgesia)megítélése
    §mélyen  szedált(fájdalomingerrel  sem  ébreszthető)
    ®kevesebb szedálás
    §enyhén szedált(hangos beszédre/testi kontaktusra reagál) -> szedálást az aktuális szinten hagyni
    §éber -> adott esetben a szedálást mélyíteni
    §,,izgatott” -> fájdalomcsillapítás és szedálás mélyítése
    §spontán légzési frekvencia megítélése:·bradypnoe <10 ,,mély” légvétel/perc -> kevesebb ópiát·tachypnoe >30 ,,inkább felületes” légvétel/perc -> több ópiát (adott esetben több szedálás)·,,küzdelem a levegőért” -> azonnal értesíteni a supervisortoszedálás 2%-os propofollal (20 mg/ml), ált. 4-8 ml/h perfúzorbanoszedálás midazolammal(2 mg/ml), ált. 2-5 ml/h perfúzorbanofájdalomcsillapítás sufentanillal (15mg/ml), ált. 1-3 ml/h perfúzorbanolélegeztetett betegeknél fájdalomcsillapítás és szedálás leginkább sufentanillal és propofollal-Szív és keringésoSzívritmus, szívfrekvencia és vérnyomás megítélése
    §szívritmus   (sinusritmus,   arrhythmia -> profilaktikus/terápiás antikoagulálás (?!), bradycardia -> sz.e. PM terápia)
    §cél-szívfrekvencia: 60-100 / perc, cél-MAP: 60-80 Hgmm
    §Arterenol  0,1  mg/ml  (-> ml/h  perfúzorban) ®titrálni egészen 60-80 Hgmm  MAP  eléréséig,  amit centrálisan mérünk  (>10  ml/h  esetén supervisort értesíteni)

§Arterenol  0,01  mg/ml  (®ml/h perfúzorban) ®titrálni egészen 60-80 Hgmm  MAP  eléréséig,  amit perifériásanmérünk  (>50  ml/h  esetén supervisort értesíteni)§szívfrekvencia <40/perc ®supervisort értesíteni§Szívfrekvencia >120/perc ®supervisort értesíteni§vérgázanalízis értelmezése (artériás/centrális vénás/perifériás vénás):·Hgb-érték (cél: > 7 g/dl)·laktát  (célérték  <  2  mmol/l,  emelkedés  esetén supervisort értesíteni, különösen, ha > 2 mmol/l!)·cél-pH 7,35-7,45·cél-BE -2,00 és +2,00 mmol/l között·cél-pCO2 35-45 Hgmm·cél-paO2  >  60  Hgmm  (artériás),  parciális  centrális  vénás O2 nyomás > 35 Hgmm·kálium célérték 3,5-5,0 mmol/loeltérés esetén supervisort értesíteni-Tüdők és lélegeztetésoLégzés, illetve lélegeztetés megítélése§klinikai  megítélés:  légzési  erőkifejtés  erőltetett  vagynyugodt®támogatás,  illetve  fokozás  szükséges ®további  diagnosztika,  ill. intervenció kell-e?§hallgatózás: tüdők mko. tiszták, patológiás/hiányzó légzési hang?èegyoldali légzés (tubus túl mélyen?)èptx/htx?èfokozott légzési hang (gyulladás)?èdurva  szörtyzörej  (szekrétum,  leggyakrabban COPD/gyulladás esetén)?èfinom szörtyzörej (tüdőoedema)?èzihálás/búgás/mko. ,,silent chest” (COPD)?§Lélegeztetőgép  beállításainak  megítélésefix  arányú  FiO2  és  PEEP alapján (lower PEEP, higher FiO2 stratégia)§„higher PEEP, lower FiO2”-re váltás csak supervisorral (mindenekelőtt ARDS esetén)§Lélegeztetés alapjai:·légzési térfogat= 6-7 ml/kg ideális súly·légzési frekvencia = 14-20 / perc·légzési  térfogat  x  légzési  frekvencia  =  légzési  perctérfogat (l/perc)

olégzési perctérfogat növelése ®pCO2 esik ®pH nőolégzési perctérfogat csökkentése ®pCO2 emelkedik ®pH csökkenocélértékek: pCO2 35-45 Hgmm, pH 7,35-7,45·FiO2  = O2  aránya  a  lélegeztetőgázban ®cél  SpO2  90-95% (max.), vagyis paO2 60-80 Hgmm·PEEP a FiO2-PEEP táblázat alapján (ld. fent)·be-és kilégzés aránya (I:E) 1:1,5 (standard)§lélegeztetett betegek felsőteste 30°-ban legyen megemelve (,,H”ead of bed elevation)§,, hasrafordítás” megfontolása (csak supervisorral egyeztetve)§ARDS diagnózisa („Berlin-Definition”)·egy héten belüli fellépés·lélegeztetés alatti PEEP >5 mbar·radiológiailag bipulmonalis infiltrátum·balszívfél-elégtelenség    vagy    hyperhydratio    kizárása (leggyakrabban transthoracalis echocardiographiaval)·Horowitz-kvóciens (=paO2 / FiO2):o> 200:enyhe   ARDS ®adott  esetben  noninvazív lélegeztetés (kellő elővigyázatossággal)o100-200:középsúlyos ARDS (invazív lélegeztetés, hasra fordítás)o< 100: súlyos ARDS (invazív lélegeztetés, hasra fordítás, ECMO)§tüdőfunkció/lélegeztetés   megítélése   hallgatózás,   vérgázanalízis, mrtg/CT és tüdőUH alapján·specifikus rtg. lelet CoVid esetén:obilateralis infiltrátum (korai)osubpleuralis tejüveghomály, ill. konszolidációk§tracheobronchoscopia  egyértelmű  indikációja  (mindig  supervisorral egyeztetve)§vvECMO-terápia  egyértelmű  indikációja  (mindig  supervisorral egyeztetve)-Vesék és folyadékegyensúlyoVesefunkció megítélése a következők alapján: GFR (< 70 év), illetve GFRBIS1 (> 70 év), urea, pH, BE, kálium, hidráltsági állapot, valamint vizeletmennyiség (cél:  >  0,5ml/h/tskg)  és  a  folyadékegyensúly  céljának  naponkénti meghatározása§terápia (folyadékbevitel/folyadékmegszorítás/vesepótló kezelés) csak a supervisorral egyeztetve§ARDS-ben inkább restriktív volumenpótlás-Táplálás (,,F”eeding)és emésztés (kritikus állapotú betegeknél)okorai orális/enterális táplálásra törekedniotáplálás lassabb felépítése a tolerancia eléréséig, a 7. napig

oha  az  enterális  táplálás  nem  lehetséges,  a  3.  naptól  parenterális  táplálás (kiegészítő tápanyagokkal,mint vitaminok, nyomelemek)oaz első hétben nem „teljes” táplálásotápszerek:§orális táplálás:·könnyű-vegyes  étrend  a  beteg  kérésének  megfelelően (adott esethez igazítva)·Fortimel italok (kb. 300 kcal/egység)·joghurt (kb. 300 kcal/adag)§enterális táplálás:·Nutrison Standard (1kcal/ml)·Nutrison Protein (1,3 kcal/ml)·Nutrison Concentrated (2kcal/ml)§parenterális táplálás:·SmofKabiven perifériás (kb.1300 kcal/2000 ml)·SmofKabiven centrális (kb. 1600 kcal/1500 ml)·kiegészítés  zsírban  és  vízben  oldódó  vitaminokkal  és nyomelemekkel (naponta)ofelnőttek táplálékszükséglete:§cél: 25-30 kcal/tskg, vagyis ~2000 kcal-t célnak kitűzni§alultápláltság esetén: kalóriaszükséglet a jelen súlyhoz igazodik§obesitas esetén: kalóriaszükséglet az ideális súlyhoz igazodik§fehérjeszükséglet: 1,5 g/tskg/napofelborult tápláltsági állapot jelei:§hypergylcaemia, ill. folyamatos inzulinigény > 5 IE/h iv.§hypophosphatemia§hányás(?)oGIT működésének megítélése:§hallgatózás/perisztaltika§széklet:·hasmenés (eleinte több, mint 200-250 g székletnél több, mint napi háromszori székürítés esetén és magas folyadéktartalomnál ( > 75%)èszékletminta   és   tenyésztés   (mindenekelőtt Clostridium)·pépes (ITO-s  betegeknél  legtöbbször  normális,  sz.e.  táplálás módosítása (pl. Nutrison Concentrated ®Nutrison Standard)·formált (normál)·obstipatio (legutolsó székletürítés több, mint 5 napja)ohallgatózásèha  nincs  perisztaltika,  3x  100  mg.  erithromycin iv.( > 3 x 10 mg Motilium p.o. > 3 x 10 mg MCP iv.)èsz.e.  neostigmin  perfúzorban  (Ach-észteráz gátló)

èsz.e.  Relistor  (metilnaltrexon)  mint  perifériás ópiátantagonistaèha  van  perisztaltika,  Laxans-kúp, Klistier oldat, ill.visszaáramlásosbeöntés(Harris flush)èlélegeztetett    betegeknél    szabályszerűen makrogol,   ill.   laktulóz   alkalmazása   (víz mobilizálása a bélfalból, széklet lágyítása)-Profilaktikus (,,T”hromboprophylaxis)/terápiás antikoagulálásoa szükséges alvadásgátlás rendszeres ellenőrzéseoprofilaxis minden betegnek, kivéve, akinél (kontrollálatlan) vérzés áll fenno(félig) terápiás alvadásgátlás indikációtól függőenofőképp LMWH használataoha a GFR(BIS1) < 30 ml/perc, UFH (nem frakcionált heparin) használataoITO-n a Marcumar, NOAC típusú szereket kissé nehézkes alkalmazni-Laborvizsgálatokocélzott laborkérések indikáció  alapján (azonban  naponta (kvalitatív) vérkép, alvadás,  szervfunkciók  (máj/vese/,sz.e.  pancreas),  gyull.  paraméterek:  CRP (sz.e. PCT)); sz. e. (egyszer) pajzsmirigyfunkció, foszfát, összfehérje/albumin, vérzsírorendszeres  vérgázanalízis:  kritikus  állapotú,  ill.  instabil  betegeknél  gyakran (sz.e. óránként), stabil betegeknél ritkábban§1x centrális vénás vérgáz/műszak!ospeciális laborvizsg. CoVid-betegeknél:§kvalitatív  vérkép  (80%-ban lymphopenia,    30%-ban    leukopenia, thrombopenia)§sz. e. PCT bakt. szuperinfekció kimutatására§CRP§emelkedő, ill. magas LDH (> 400 IU/ml) rosszabb prognózisra utal-Antibiotikus terápia oAB th. megkezdése előtt 2 pár hemokultúra vétele (valamint egy pár mindenbevezetett kanülből), AB kezelést késedelem nélkül, 60 percen belül elkezdeni gyanított vagy igazolt infekció esetén!oközösségben   szerzett   pneumonia   esetén   vizeletből   Legionella-és Pneumoncoccus-AG meghatározásovizeletvizsg., -üledék és –tenyésztésogóckutatás képalkotókkal (mrtg/UH > CT)ogóctalanítás (sz. e. műtétileg)ogyanított  vagy  igazolt  góc  esetén  AB  th.,  ismeretlen  góc  esetén  az  AB irányelvek alapján számított széles spektrumú AB okórokozó kimutatását követően antibiogram alapján célzott th.,ill. AB leépítése (,,D”eescalation of antibiotics)-Gyógyszeres terápia (rendszeresen szedett gyógyszerek)okülönböző gyógyszerrendelés az adagolás, alkalmazás módja és az adagolás időpontja szerint

§adott esetben rendszeresen szedett gyógyszer(ek) szüneteltetése§sz.e. a fennálló gyógyszeres th. változtatása, ill. bővítése (figyelembe véve az interakciókat, szervműködést, esetleges dysfunctiot)ostresszulcus-profilaxis elrendelése (,,U”lcer prevention)oVércukorszint  ellenőrzése  (céltartomány  110-180  mg/dl  =  6,1-10  mmol/l) (,,G”lucose control)§sz.e.  intermittáló  vagy  folyamatos  reguláris=gyors  hatású  inzulin beállítása-Minden  egyes bevezetett kanül és katéter napi ellenőrzése és indikáció felülvizsgálataosz.e. eltávolítás, ill. csere (,,I”ndwelling catheter removal)