• Ajánlás a sürgősségi betegellátó osztály (SBO) átszervezéséhez a COVID-19 járvány idejére

    A betegellátás területi struktúrájának ÁTSZERVEZÉSE

    Fordította: Urbán Eszter
    Lektor: Dr. Bagdy Virág

    1. VÖRÖS ZÓNÁK
    2. Különösen ajánlott kettő VÖRÖS ZÓNA kialakítása, az egyik a COVID-19 negatív esetek számára, a másik pedig a COVID-19 pozitív/gyanús esetek elkülönítésére
    • A COVID-19 POZITÍV/GYANÚS esetek számára fenntartott RÉSZLEG
    • Szervezze az SBO struktúráját a kezelés intenzitása szerint, teret engedve a fokozatos növekedésnek, továbbá jelöljön ki multifunkcionális részlegeket (pl. középsúlyos és súlyos esetek egy részlegen). Gondoljon a korai elbocsátás lehetséges útvonalaira
    • Igazítsa a személyzet, illetve az egészségügyi felszerelés elosztását az adott részlegre felvett betegek súlyossága alapján
    • Lehetôleg a CPAP-pal / EasyVent-tel és az oxigénnel felszerelt ágyak száma kövesse a várható igényeket (részletes ajánlás ld. alább)
    • A COVID-19 NEGATÍV esetek számára fenntartott RÉSZLEG
    • Alakítson ki egy részleget a COVID-19 negatív esetek számára, mely biztosítja az optimális betegellátást (tehát gondoljon a következőkre: monitor, defibrillátor, intubációs felszerelés, vérgáz analizátor, sürgősségi gyógyszerek, lélegeztetőgép)
    • A STEMI és a stroke betegek (kivéve ha a fertőzött részlegrôl érkeztek) kezelése a COVID-19 negatív területen kell hogy történjen
    • A COVID-19 POZITÍV/GYANÚS esetek számára fenntartott OSZTÁLYOK:
    • Rutin ágyak a COVID-19 gyanús, pneumonia-ban és légzési elégtelenségben szenvedő betegek számára (minta elküldése tesztelésre vagy jelentős betegbeáramlás esetén a teszt későbbi elvégzése az osztályon).
    • Rutin elhelyezés a COVID-19 pozitív betegek számára
    • Szubintenzív részleg/osztály CPAP készülékkel felszerelve
    • Intenzív ellátás

    BETEGUTAK AZ SBO-N

    PRE-TRIAGE

    Eszközök: 1 nővér védőfelszerelésben és infravörös lázmérő

    Célkitűzés:

    1. a COVID-19 negatív és COVID-19 pozitív/gyanús esetek szétválasztása
    2. a sürgősségi ellátást nem igénylő esetek hazairányítása (ambuláns lap biztosítása)
    3. a betegek maszkkal és gumikesztyűvel történő ellátása (kézfertőtlenítés után)

    A COVID-19 NEGATÍV betegek TRIAGE-a

    A rutin ellátásnak megfelően történik

    • gyors továbbítás, amihez a COVID-19 negatív betegutakat ki kell dolgozni (továbbá fontolja meg külön betegutak létrehozását a gyermekgyógyászati esetek számára, a már meglévő nőgyógyászati és ortopédiai betegutak mellett)

    A COVID-19 POZITÍV/GYANÚS betegek TRIAGE-a

    Eszközök: nővérek megfelelő védőfelszereléssel ellátva a Lombardia Tartomány által előírtak alapján

    Teendők:

    • a beteg rendszerben történő regisztrálása és színkód hozzárendelése a meglévő protokollok szerint
    • a kezelés intenzitásának megfelelő betegutak létrehozása (intubált, CPAP, kizárólag oxigént igénylő, oxigént nem igénylő betegek)
    • gyors továbbítás (fast track) melyhez a COVID-19 pozitív/gyanús betegutakat ki kell alakítani (továbbá fontolja meg külön betegutak létrehozását a gyermekgyógyászati esetek számára, a már meglévő nőgyógyászati és ortopédiai betegutak mellett)
    • részleg a gyorsan elbocsájtható betegek számára (amennyiben csak láz és/vagy köhögés a tünetek, kielégítőek az SaO2, artériásvérgáz (légköri levegő belégzése mellett), mellkas röntgen és gyors járásteszt értékek, a Mellékletben leírtak szerint).

    Amennyiben a helyi szervezettel összeegyeztethető, ajánlott a nővérek bevonása a betegellátásba, vérvizsgálati labor, artériás vérgáz, mellkasröntgen kérése, oxigén vagy CPAP indítása legyen az ő feladatuk (ahol ez elfogadható a jóváhagyott belső protokoll szerint).

    Vegye fontolóra az egyszerűsített betegmonitorozást, a SaO2 és a hónaljban mért testhő folyamatos mérésével, az artériás vérgáz használatát limitálva azon CPAP-ot igénylő betegek számára, akiknél deszaturáció volt megfigyelhető.

    HASZNOS INFORMÁCIÓK A KEZELÉSHEZ, korábbi (főképp a Lodi (Lombardia Tartomány)-ban található SBO-n szerzett) tapasztalatok alapján

    A komorbiditással nem rendelkező COVID-19 pozitív betegek hypoxia-val, hypocapnia-val, SaO2 eltéréssel és légzési nehézséggel jelentkeznek (jó hypoxaemia tűrés).

    Az artériás vérgáz értékeiknél gyakran pH >7.5 és respirációs alkalózis látható, mely javuló tendenciát mutat a terápiára reagáló betegeknél.

    A mellkasi ultrahangon diffúz bilaterális interstitialis elváltozás látható irreguláris pleurával és beszûrôdéssel.

    Az előzetes, az eddig kezelt betegekkel szerzett tapasztalatok alapján a beszûrôdés hiánya pozitív prognosztikai faktornak tűnik. A CT vizsgálat nem tűnik hasznosnak a klinikai és diagnosztikus definíció felállításában az SBO-n.

    A mellkas röntgen igen specifikus a járvány (a kórház területét beleértve) csúcsakor és fontos szerepet feltételeznek neki már a triage kezdetétől. Javasolt, hogy a súlyos légzési elégtelenségben nem szenvedő betegek az orvosi vizsgálatra artériás vérgáz (légköri levegő belégzése mellett mérve) és mellkas röntgen eredménnyel érekezzenek.

    A mellkasi ultrahang igen szenzitív vizsgálatak tűnik és emiatt hasznos az elbocsájtható betegek, illetve azon páciensek azonosítában, akiknél potenciálisan állapotromlás következhet be.

  • Intenzív terápiás kisokos

    Brainstorming „ITO gyorstalpaló sebészkollégáknak” a 2020-as CoVid19-járvány kapcsán

    Intenzív terápiás kisokos
    Fordította: dr. Tóth Fruzsina
    Lektorálta: dr. Martin Dénes
    1001 orvosi szakfordító csoport, 2020.

    Az  egyéni  védőfelszerelés  és  higiénia  jelentése  az  intenzív  osztály érzékeny területén:

    • Egyéni védőfelszerelés összeállítása (szemvédelem is!), FFP2-3 maszk, inkább dupla egyszer használatos kesztyű (a kiöltözéshez), vízlepergető egyszer használatos köpeny
    • Kézfertőtlenítés
    • Beöltözés a szoba előtt
    • Kiöltözés (a dupla egyszer használatos kesztyű segítségével) és hulladék eltávolítása a szobában
    • Kézfertőtlenítés

    Eligazítás:

    • Katéterszettek (artériás kanül, CVC)
    • GE S6 UH-eszköz punkcióhoz (steril kezeléssel is) és diagnosztikához
    • Artériás vérnyomás/CVP  mérés  felépítése  és  alkalmazása  (beleértve: nullázás  és a nyomás transzducer pozicionálása)
    • Perfúzor
    • Infúziós pumpa
    • Draeger betegmonitor-rendszer
    • Defibrillátor
    • Lélegeztetőgép  cső-és  szűrőrendszerrel  (alapbeállítások:  FiO2-választás,  PEEP-választás, légzési frekvencia beállítása térfogat-vezéreltlélegeztetésben Marquet-és Draeger-gépeknél)
    • Lélegeztető zsákok és maszkok oxigéncsatlakozóval
    • Újraélesztő kocsi
    • Raktár, gyógyszer-és anyagszekrény

    Skillek:

    • Artériás kanül behelyezése az a. radialisba és a. femoralisba Seldinger-technikával
    • Centrális vénás katéter a v. jug. internába (katéterbehelyezés UH-ellenőrzés mellett)
    • CPR végzése az intenzív osztályon-ismétlés
    • Betegvizsgálat és dokumentáció

    Szervrendszerek vizsgálata és dokumentáció:

    Dokumentáció:

    • mivel a betegadatkezelő  rendszer betanításatúl  drága  és  időigényes, ORBIS (*a forráskórházban használt kórházi információs rendszer) dokumentáció csak az orvosi viziteken
    • a  kézzel  írott  dokumentáció  bevezetése  a  „régi”  intenzíves  lázlapokon  (különös tekintettel a rendelt gyógyszerekre és vizsgálatokra)

    Betegvizsgálat

    • Neurológia, fájdalomcsillapítás, szedálás
      o Általános neurológiai vizsgálat
      § az éberség, spontán és felszólításra történő mozgások megítélése
      §pupillareakciók megítélése§esetenként célzott neurológiai vizsgálat
      §adott esetben további diagnosztikus vizsgálatok (lumbálpunkció, EEG, koponya CT, neurológiai konzílium)
      o Szedálás(„S”edation)és fájdalomcsillapítás („A”nalgesia)megítélése
      §mélyen  szedált(fájdalomingerrel  sem  ébreszthető)
      ®kevesebb szedálás
      §enyhén szedált(hangos beszédre/testi kontaktusra reagál) -> szedálást az aktuális szinten hagyni
      §éber -> adott esetben a szedálást mélyíteni
      §,,izgatott” -> fájdalomcsillapítás és szedálás mélyítése
      §spontán légzési frekvencia megítélése:·bradypnoe kevesebb ópiát·tachypnoe >30 ,,inkább felületes” légvétel/perc -> több ópiát (adott esetben több szedálás)·,,küzdelem a levegőért” -> azonnal értesíteni a supervisortoszedálás 2%-os propofollal (20 mg/ml), ált. 4-8 ml/h perfúzorbanoszedálás midazolammal(2 mg/ml), ált. 2-5 ml/h perfúzorbanofájdalomcsillapítás sufentanillal (15mg/ml), ált. 1-3 ml/h perfúzorbanolélegeztetett betegeknél fájdalomcsillapítás és szedálás leginkább sufentanillal és propofollal-Szív és keringésoSzívritmus, szívfrekvencia és vérnyomás megítélése
      §szívritmus   (sinusritmus,   arrhythmia -> profilaktikus/terápiás antikoagulálás (?!), bradycardia -> sz.e. PM terápia)
      §cél-szívfrekvencia: 60-100 / perc, cél-MAP: 60-80 Hgmm
      §Arterenol  0,1  mg/ml  (-> ml/h  perfúzorban) ®titrálni egészen 60-80 Hgmm  MAP  eléréséig,  amit centrálisan mérünk  (>10  ml/h  esetén supervisort értesíteni)

    §Arterenol  0,01  mg/ml  (®ml/h perfúzorban) ®titrálni egészen 60-80 Hgmm  MAP  eléréséig,  amit perifériásanmérünk  (>50  ml/h  esetén supervisort értesíteni)§szívfrekvencia 120/perc ®supervisort értesíteni§vérgázanalízis értelmezése (artériás/centrális vénás/perifériás vénás):·Hgb-érték (cél: > 7 g/dl)·laktát  (célérték  2 mmol/l!)·cél-pH 7,35-7,45·cél-BE -2,00 és +2,00 mmol/l között·cél-pCO2 35-45 Hgmm·cél-paO2  >  60  Hgmm  (artériás),  parciális  centrális  vénás O2 nyomás > 35 Hgmm·kálium célérték 3,5-5,0 mmol/loeltérés esetén supervisort értesíteni-Tüdők és lélegeztetésoLégzés, illetve lélegeztetés megítélése§klinikai  megítélés:  légzési  erőkifejtés  erőltetett  vagynyugodt®támogatás,  illetve  fokozás  szükséges ®további  diagnosztika,  ill. intervenció kell-e?§hallgatózás: tüdők mko. tiszták, patológiás/hiányzó légzési hang?èegyoldali légzés (tubus túl mélyen?)èptx/htx?èfokozott légzési hang (gyulladás)?èdurva  szörtyzörej  (szekrétum,  leggyakrabban COPD/gyulladás esetén)?èfinom szörtyzörej (tüdőoedema)?èzihálás/búgás/mko. ,,silent chest” (COPD)?§Lélegeztetőgép  beállításainak  megítélésefix  arányú  FiO2  és  PEEP alapján (lower PEEP, higher FiO2 stratégia)§„higher PEEP, lower FiO2”-re váltás csak supervisorral (mindenekelőtt ARDS esetén)§Lélegeztetés alapjai:·légzési térfogat= 6-7 ml/kg ideális súly·légzési frekvencia = 14-20 / perc·légzési  térfogat  x  légzési  frekvencia  =  légzési  perctérfogat (l/perc)

    olégzési perctérfogat növelése ®pCO2 esik ®pH nőolégzési perctérfogat csökkentése ®pCO2 emelkedik ®pH csökkenocélértékek: pCO2 35-45 Hgmm, pH 7,35-7,45·FiO2  = O2  aránya  a  lélegeztetőgázban ®cél  SpO2  90-95% (max.), vagyis paO2 60-80 Hgmm·PEEP a FiO2-PEEP táblázat alapján (ld. fent)·be-és kilégzés aránya (I:E) 1:1,5 (standard)§lélegeztetett betegek felsőteste 30°-ban legyen megemelve (,,H”ead of bed elevation)§,, hasrafordítás” megfontolása (csak supervisorral egyeztetve)§ARDS diagnózisa („Berlin-Definition”)·egy héten belüli fellépés·lélegeztetés alatti PEEP >5 mbar·radiológiailag bipulmonalis infiltrátum·balszívfél-elégtelenség    vagy    hyperhydratio    kizárása (leggyakrabban transthoracalis echocardiographiaval)·Horowitz-kvóciens (=paO2 / FiO2):o> 200:enyhe   ARDS ®adott  esetben  noninvazív lélegeztetés (kellő elővigyázatossággal)o100-200:középsúlyos ARDS (invazív lélegeztetés, hasra fordítás)o< 100: súlyos ARDS (invazív lélegeztetés, hasra fordítás, ECMO)§tüdőfunkció/lélegeztetés   megítélése   hallgatózás,   vérgázanalízis, mrtg/CT és tüdőUH alapján·specifikus rtg. lelet CoVid esetén:obilateralis infiltrátum (korai)osubpleuralis tejüveghomály, ill. konszolidációk§tracheobronchoscopia  egyértelmű  indikációja  (mindig  supervisorral egyeztetve)§vvECMO-terápia  egyértelmű  indikációja  (mindig  supervisorral egyeztetve)-Vesék és folyadékegyensúlyoVesefunkció megítélése a következők alapján: GFR ( 70 év), urea, pH, BE, kálium, hidráltsági állapot, valamint vizeletmennyiség (cél:  >  0,5ml/h/tskg)  és  a  folyadékegyensúly  céljának  naponkénti meghatározása§terápia (folyadékbevitel/folyadékmegszorítás/vesepótló kezelés) csak a supervisorral egyeztetve§ARDS-ben inkább restriktív volumenpótlás-Táplálás (,,F”eeding)és emésztés (kritikus állapotú betegeknél)okorai orális/enterális táplálásra törekedniotáplálás lassabb felépítése a tolerancia eléréséig, a 7. napig

    oha  az  enterális  táplálás  nem  lehetséges,  a  3.  naptól  parenterális  táplálás (kiegészítő tápanyagokkal,mint vitaminok, nyomelemek)oaz első hétben nem „teljes” táplálásotápszerek:§orális táplálás:·könnyű-vegyes  étrend  a  beteg  kérésének  megfelelően (adott esethez igazítva)·Fortimel italok (kb. 300 kcal/egység)·joghurt (kb. 300 kcal/adag)§enterális táplálás:·Nutrison Standard (1kcal/ml)·Nutrison Protein (1,3 kcal/ml)·Nutrison Concentrated (2kcal/ml)§parenterális táplálás:·SmofKabiven perifériás (kb.1300 kcal/2000 ml)·SmofKabiven centrális (kb. 1600 kcal/1500 ml)·kiegészítés  zsírban  és  vízben  oldódó  vitaminokkal  és nyomelemekkel (naponta)ofelnőttek táplálékszükséglete:§cél: 25-30 kcal/tskg, vagyis ~2000 kcal-t célnak kitűzni§alultápláltság esetén: kalóriaszükséglet a jelen súlyhoz igazodik§obesitas esetén: kalóriaszükséglet az ideális súlyhoz igazodik§fehérjeszükséglet: 1,5 g/tskg/napofelborult tápláltsági állapot jelei:§hypergylcaemia, ill. folyamatos inzulinigény > 5 IE/h iv.§hypophosphatemia§hányás(?)oGIT működésének megítélése:§hallgatózás/perisztaltika§széklet:·hasmenés (eleinte több, mint 200-250 g székletnél több, mint napi háromszori székürítés esetén és magas folyadéktartalomnál ( > 75%)èszékletminta   és   tenyésztés   (mindenekelőtt Clostridium)·pépes (ITO-s  betegeknél  legtöbbször  normális,  sz.e.  táplálás módosítása (pl. Nutrison Concentrated ®Nutrison Standard)·formált (normál)·obstipatio (legutolsó székletürítés több, mint 5 napja)ohallgatózásèha  nincs  perisztaltika,  3x  100  mg.  erithromycin iv.( > 3 x 10 mg Motilium p.o. > 3 x 10 mg MCP iv.)èsz.e.  neostigmin  perfúzorban  (Ach-észteráz gátló)

    èsz.e.  Relistor  (metilnaltrexon)  mint  perifériás ópiátantagonistaèha  van  perisztaltika,  Laxans-kúp, Klistier oldat, ill.visszaáramlásosbeöntés(Harris flush)èlélegeztetett    betegeknél    szabályszerűen makrogol,   ill.   laktulóz   alkalmazása   (víz mobilizálása a bélfalból, széklet lágyítása)-Profilaktikus (,,T”hromboprophylaxis)/terápiás antikoagulálásoa szükséges alvadásgátlás rendszeres ellenőrzéseoprofilaxis minden betegnek, kivéve, akinél (kontrollálatlan) vérzés áll fenno(félig) terápiás alvadásgátlás indikációtól függőenofőképp LMWH használataoha a GFR(BIS1) 400 IU/ml) rosszabb prognózisra utal-Antibiotikus terápia oAB th. megkezdése előtt 2 pár hemokultúra vétele (valamint egy pár mindenbevezetett kanülből), AB kezelést késedelem nélkül, 60 percen belül elkezdeni gyanított vagy igazolt infekció esetén!oközösségben   szerzett   pneumonia   esetén   vizeletből   Legionella-és Pneumoncoccus-AG meghatározásovizeletvizsg., -üledék és –tenyésztésogóckutatás képalkotókkal (mrtg/UH > CT)ogóctalanítás (sz. e. műtétileg)ogyanított  vagy  igazolt  góc  esetén  AB  th.,  ismeretlen  góc  esetén  az  AB irányelvek alapján számított széles spektrumú AB okórokozó kimutatását követően antibiogram alapján célzott th.,ill. AB leépítése (,,D”eescalation of antibiotics)-Gyógyszeres terápia (rendszeresen szedett gyógyszerek)okülönböző gyógyszerrendelés az adagolás, alkalmazás módja és az adagolás időpontja szerint

    §adott esetben rendszeresen szedett gyógyszer(ek) szüneteltetése§sz.e. a fennálló gyógyszeres th. változtatása, ill. bővítése (figyelembe véve az interakciókat, szervműködést, esetleges dysfunctiot)ostresszulcus-profilaxis elrendelése (,,U”lcer prevention)oVércukorszint  ellenőrzése  (céltartomány  110-180  mg/dl  =  6,1-10  mmol/l) (,,G”lucose control)§sz.e.  intermittáló  vagy  folyamatos  reguláris=gyors  hatású  inzulin beállítása-Minden  egyes bevezetett kanül és katéter napi ellenőrzése és indikáció felülvizsgálataosz.e. eltávolítás, ill. csere (,,I”ndwelling catheter removal)

  • tesztbejegyzés 3

    Praesent tempor vestibulum quam. Phasellus tristique fringilla dui, vel sodales mauris venenatis quis. Nullam cursus consectetur libero in elementum. Ut a pharetra diam. Orci varius natoque penatibus et magnis dis parturient montes, nascetur ridiculus mus. Nunc ut lacus felis. Sed congue nisi sed neque molestie, quis porta nisi consequat. Pellentesque sem lacus, mollis congue neque in, commodo vulputate ante.

    Praesent eu orci ac augue faucibus egestas. Pellentesque orci augue, congue vel viverra sit amet, scelerisque et nibh. Cras turpis tortor, suscipit quis efficitur id, commodo ac ex. In consectetur odio diam, et sodales metus pretium sit amet. Aliquam pulvinar urna sed quam fringilla, eget rutrum ante malesuada. In hac habitasse platea dictumst. Proin nec cursus urna.

  • tesztbejegyzés 2

    Nunc vel malesuada est. Vestibulum varius purus at nisl semper aliquet. Fusce vel purus ac sem porttitor fermentum ac ut magna. Vivamus nec dolor non nibh fermentum lobortis. Ut vehicula pulvinar tellus, vel ultrices sapien malesuada non. Nunc in sodales purus. Aenean ut justo nec elit dignissim placerat. Quisque iaculis tincidunt lacus, vitae pulvinar quam egestas vitae. Phasellus fringilla euismod leo vitae scelerisque. Morbi sed hendrerit lectus, eu rhoncus sapien. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Proin iaculis ut lectus in ultricies. Etiam vitae lorem vitae est volutpat eleifend eu et magna.

  • tesztbejegyzés 1

    Ut viverra orci non suscipit tempor. Nulla blandit massa at diam pretium, sed convallis sem condimentum. Proin condimentum ipsum in libero placerat ultricies. In a aliquam neque. Nulla et gravida libero. Duis et mattis sem, sit amet faucibus quam. Curabitur ante nibh, bibendum eu magna facilisis, vulputate egestas nulla. Donec vehicula finibus elit nec varius. Quisque vulputate, quam ac bibendum congue, orci massa malesuada odio, imperdiet vestibulum odio tellus a purus. Pellentesque porttitor nunc at faucibus faucibus. Nulla vitae faucibus magna, et porta velit. Duis vel nibh magna. Vestibulum id urna hendrerit sem elementum tristique.

    A hospital employee wearing protection mask and gear shows a swab, a cotton wab for taking mouth specimen, used at a temporary emergency structure set up outside the accident and emergency department, where any new arrivals presenting suspect new coronavirus symptoms will be tested, at the Brescia hospital, Lombardy, on March 13, 2020. (Photo by Miguel MEDINA / AFP)